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An:  LEDER - SCHMIDT
        Gryphiusstraße 28
        10245 Berlin
        Tel.: (030) 29 49 08 50/51
 e-mail:Leder-Schmidt@t-online.de     
 
Hiermit widerrufe ich den von mir abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
der folgenden Waren____________________________
 
 -bestellt am     _________
 
-erhalten am    ______________
 
-Name             :___________________________
 
-Anschrift        :_____________________________________
 
-Unterschrift   :_______________________________________
 (nicht erforderlich)

-Datum           :_____________
 

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